Les Affections du Membre Superieur chez les Musiciens

Raoul TUBIANA
Institut de la Main - Centre Orthopédique Jouvenet - F-75016 Paris

Il s’agit là de problèmes que les orthopédistes rencontreront de plus en plus dans leur pratique. Certes, il ne sont pas nouveaux mais pendant longtemps ils étaient minimisés, à la fois par les médecins qui n’avaient pas de thérapeutique à opposer à des symptômes mal définis auxquels on attribuait souvent, faute de mieux, une origine psychique et par les musiciens professionnels eux-mêmes qui craignaient pour leur emploi.

L’extraordinaire diffusion actuelle de la pratique instrumentale, souvent anarchique, a considérablement augmenté le nombre de ces affections et a entraîné des études épidémiologiques qui ont montré l’importance de ces problèmes. C’est ainsi qu’une étude faite par Fishbein et coll. en 1986 auprès des 4000 musiciens d’orchestre aux Etats Unis a montré que 66% des instrumentistes à corde et 48% des instrumentistes à vent présentaient des problèmes d’ordre musculo-articulaire. Une étude plus récente de Ian James 1997 auprès de 56 orchestres internationaux confirme ces données. Si les musiciens d’orchestre sont les plus touchés, tous les instrumentistes : professionnels, amateurs ou élèves des conservatoires peuvent présenter des affections liées à leur activité musicale, si celle-ci est importante. Ces troubles ont été constaté chez 29% des 22000 Membres de l’Association Nationale des Professeurs de Musique aux Etats Unis (Brandfonbrener 1990).

Nous nous intéressons depuis longtemps à ces problèmes et avons crée depuis 1975 avec Philippe Chamagne une consultation pour musiciens. Chamagne s’est peu à peu totalement investi dans la rééducation des musiciens et a acquis une réputation internationale dans ce domaine. Nous avons vu défiler plus de 2000 instrumentistes dans nos consultations, la plupart pour des troubles des membres supérieurs.

Avant d’entrer dans la description de ces affections et de leur traitement, il faut se rendre compte que la carrière de musicien diffère des autres professions à la fois du fait de son début très précoce, souvent dès l’âge de 4-5 ans, bien avant la fin de la croissance et aussi de sa longévité qui l’expose aux dégradations liées à l’usure des tissus. Mais, plus encore que ces caractéristiques, ce métier exige une totale abnégation et n’est pratiqué avec succès que par des individus passionnés car un entraînement permanent est nécessaire pour maintenir une activité neuro-musculaire demandant à la fois rapidité, précision et endurance. Les musiciens arrivent à jouer 25-30 notes par seconde !

C’est ainsi qu’au cours d’un " presto " de Mendelssohn pour piano, d’une durée de 4’3 , 5595 notes furent jouées, 72 mouvements des doigts des 2 mains furent enregistrés par seconde (Critchley)1977. On imagine la complexité des fonctions mises en jeu et leur vulnérabilité.

Enfin, il ne faut jamais perdre de vue que les musiciens sont avant tout des artistes, c’est à dire des êtres particulièrement sensibles et émotifs dont l’oeuvre ou la carrière constituent l’axe central de leur existence et autour duquel s’articule tant bien que mal toute leur vie, y compris leur " vie privée ". Leur quête de perfection entretient chez eux un état de tension qui peut être difficile à supporter s’il s’ajoute, ce qui est fréquent, des difficultés d’ordre physiologique, matériel ou sentimental.

ASPECTS PATHOLOGIQUES

Ils sont variés, mais aucun n’est réellement spécifique. certaines affections présentent de grandes similitudes avec d’autres maladies professionnelles touchant les membres supérieurs, toutefois le diagnostic de certaines d’entre elles peut poser une réelle énigme lorsqu’on n’a pas l’expérience de ces malades.

Nous ne nous étendrons pas ici sur les affections neurologiques, rhumatismales, vasculaires ou infectieuses qui peuvent toucher les membres supérieurs des musiciens et qui posent parfois des problèmes diagnostiques et thérapeutiques difficiles, ni sur les traumatismes aigus qui ont toujours des répercussions sur le jeu des musiciens instrumentistes et qu’il convient de traiter orthopédiquement ou chirurgicalement dans les meilleures conditions afin de permettre une reprise précoce des mouvements.

Nous envisagerons ici que les affections d’ordre professionnel touchant le membre supérieur qu’elles soient musculo tendineuses, articulaires, les lésions des nerfs périphériques et les dystonies de fonction.

 

Pathologie musculo tendineuse.

C’est la pathologie de beaucoup la plus souvent rencontrée chez les musiciens, dans des proportions qui varient avec l’instrument et le sexe. Elle prédomine nettement chez les femmes mais avec des variantes. C’est ainsi que Wynn Parry (1997) a constaté une distribution analogue dans les 2 sexes chez les violonistes, par contre une prédominance féminine chez les violoncellistes. On peut évidemment invoquer la différence de longueur des doigts et des membres, de la force musculaire, de la stabilité articulaire.

Cette pathologie musculo tendineuse comprend deux grands groupes :

- les affections non inflammatoires et les affection inflammatoires.

Dans ces deux groupes, l’élément dominant est la douleur qui présente toutefois des caractères différents.

Les affections non inflammatoires.

Elles sont dûes à la répétition d’efforts physiques surpassant les possibilités physiologiques normales des tissus, d’où le nom qu’on leur a attribué de " Syndromes de surmenage " ou " overuse syndrome ". C’est une entité pathologique individualisée il y a peu d’années et qui a suscité beaucoup d’intérêt car les désordres fonctionnels qu’on lui attribue ont dans de nombreux pays des répercussions sociales et médico-légales très importantes. Ces syndromes se rencontrent chez les travailleurs manuels en particulier chez les utilisateurs de clavier d’ordinateur, chez les athlètes et les musiciens. Ils se manifestent essentiellement par des douleurs dont le siège diffère selon l’instrument, souvent associées à une diminution de la force, une diminution de la dextérité et parfois même par des troubles de la coordination des mouvements des doigts à la fatigue. La pathophysiologie de ce syndrome reste peu claire car la tolérance des tissus à la fatigue dépend de nombreux facteurs. L’examen clinique ne décèle aucun trouble de la sensibilité ni de modification des réflexes. Par contre, on rencontre souvent des troubles de la posture ou une hyperlaxité articulaire et on peut se poser la question sur leur rôle dans le déclenchement des douleurs. C’est ainsi que Lippman (1991) propose le terme de " misuse " plutôt qu’overuse. La répétition des contractions musculaires même prolongée, est bien supportée si elle se fait dans de bonnes conditioins physiologiques. Elle devient par contre plus rapidement douloureuse s’il existe des attitudes vicieuses, des antécédents pathologiques touchant l’appareil moteur ou un défaut de stabilité articulaire.

Figure 1: 1a) attitude correcte chez un pianiste, le bassin et les épaules restent sur des plans parallèles malgré l’inclinaison latérale du rachis. L’équilibre et la stabilité de la ceinture scapulaire ont une importance considérable chez les instrumentistes, ce sont les muscles de la ceinture scapulaire qui supportent le poids des membres supérieurs et souvent de l’instrument. Une bonne stabilité de la partie proximale du membre facilite la liberté du jeu des mains. 1b) attitude non physiologique chez un guitariste. La surélévation excessive d’un pied entraîne une bascule du bassin, une scoliose et un déséquilibre de la ceinture scapulaire.		Figure 2: une attitude trop penchée en avant chez un flutiste provoque une bascule du bassin, l’accentuation de la cyphose dorsale et une hyperlordose du rachis cervical pour redresser la tête.

Quoiqu’il en soit, l’intrumentiste pour diminuer les douleurs fait appel à des mouvements de compensation et transfère l’effort sur d’autres groupes musculaires qui peuvent à leur tour devenir douloureux après la guérison des premiers groupes atteints.

Les lésions inflammatoires

Elles comprennent les tendinites et ténosynovites dont la localisation dépend de l’instrument utilisé. Nous n’insisterons pas sur ces lésions bien connues des orthopédistes. Il importe de les distinguer des syndromes de surmenage, car leur traitement est différent (Tableau 1)..

Signes distinctifs entre les tendinites et les syndromes de surmenage

	Tendinites - Tenosynovites	Syndrome de surmenage (Overuse)
Etiologie	Après un trauma + parfois trauma répétés	Efforts répétés ++ Mauvaises postures ++
Localisation	Main, poignet et AB+	Cou et épaules
Douleur	Bien localisée	Mal localisée
Gonflement	Gaines tendineuses	Muscles
Traitement	Anti-inflammatoires NS + Injections corticoïdes Parfois chirurgie	Repos +++ Anti-inflammatoires peu efficaces Pas de chirurgie

 

 

Pathologie articulaire

Une laxité articulaire est souvent constatée chez les instrumentistes qui viennent nous consulter. On la recherche systématiquement car elle peut engendrer d’autres troubles.

La laxité des articulations digitales peut être congénitale ou acquise. On peut la considérer comme acquise lorsqu’une seule articulation, supportant le poids d’un instrument ou constamment sollicitée comme l’articulation MP du pouce droit du guitariste, a une mobilité passive anormale. Sur le plan clinique, il faut distinguer les laxités articulaires en hyperextension des doigts, des mouvements de latéralité bien plus difficiles à contrôler. Les laxités articulaires, contrairement à ce qu’en pensent certains musiciens sont loin de constituer un avantage mais sont une source de déboires. Les instrumentistes sont obligés de fournir un effort musculaire supplémentaire pour stabiliser leurs articulations.

Nous avons assez souvent rencontré des arthroses des doigts chez nos musiciens, mais il est difficile de les attribuer à la pratique instrumentale. Toutefois, une telle dégénérescence paraît possible en cas d’instabilité articulaire.

Les lésions des nerfs périphériques

Les compressions nerveuses chez les musiciens peuvent être dues à des causes diverses : ténosynovites du canal carpien chez les pianistes, appui de la flûte ou du violon sur la base de l’index gauche; flexion trop prononcée du poignet gauche chez le guitariste ou flexion prolongée du coude gauche chez le violoniste peuvent entraîner des compressions du nerf cubital. Les sujets longilignes, aux épaules tombantes, avec une musculature scapulo thoracique insuffisante peuvent présenter des compressions des racines inférieures du plexus brachial.

On peut aussi voir des névrites douloureuses des nerfs digitaux dues à une irritation mécanique chez les instrumentistes à cordes.

La dystonie de fonction

C’est l’affection la plus redoutée des musiciens car elle entraîne des troubles du contrôle des mouvements pouvant interrompre leur carrière, parfois définitivement. Elle est caractérisée par l’apparition de contractions musculaires et de mouvements involontaires, dont la singularité est de n’apparaître qu’à l’occasion d’un acte particulier bien déterminé. C’est ainsi qu’au cours d’une partition, souvent à l’occasion d’un passage difficile exigeant une grande vélocité ou une modification du rythme, un ou plusieurs doigts, souvent l’annulaire ou l’auriculaire restent fléchis, ou se redressent involontairement. Chez les instrumentistes à vent, ce sont les muscles péri-buccaux qui restent contractés. Il s’agit d’une affection neurologique localisée (en anglais " focal dystonia) liée à une occupation exigeant la répétition rapide de mouvements identiques. Ces dystonies de fonction se rencontrent aussi chez les télégraphistes, chez les écrivains, etc.. Ces troubles sont improprement désignés sous le terme de " crampes ". Or les crampes sont des contractions musculaires douloureuses et paroxystiques, alors que les " crampes des musiciens " comme d’ailleurs celles des écrivains ne sont en principe ni douloureuses, ni maximales (Rondot 1991). Il s’agirait plutôt de dystonies de fonction idiopathiques localisées.

Le début est progressif et survient habituellement chez un musicien confirmé. Chez certains ce sont les spasmes qui prédominent, chez d’autres des mouvements involontaires parfois accompagnés de tremblement. Fait particulier, les troubles moteurs sont déclenchés par la même séquence au cours de la partition et disparaissent habituellement lorsque le sujet ne joue pas de son instrument. Les efforts conscients que fait le musicien pour contrôler ses doigts ne font qu’augmenter les troubles. Aussi les musiciens d’orchestre préfèrent-ils " tricher " en évitant les passages à risque, ce qui évidemment est beaucoup plus difficile pour les solistes.

Certains de nos patients se plaignaient de douleur, alors que ces dystonies sont en théorie indolores, mais ces douleurs n’apparaissaient pas au début des troubles et ne survenaient qu’après la répétition des spasmes musculaires. De toutes façons, la douleur n’est pas le phénomène dominant comme dans les affections musculo-tendineuses.

Dans certaines formes sévères, les troubles ont tendance à s’étendre et peuvent être déclenchés par d’autres activités qu’instrumentales, par exemple le fait d’écrire ou de taper à la machine. Il est très rare de voir survenir d’autres troubles dystoniques dans d’autres parties du corps. On a aussi signalé des cas familiaux, nous avons en effet rencontré parfois des cas de torticolis ou de crampes des écrivains dans la famille de nos musiciens, ce qui évidemment suggère une origine génétique.

On a aussi évoqué des facteurs favorisants : antécédents traumatiques (Fletcher 1991, Schott 1985), changement de technique, d’instrument, augmentation soudaine de la pratique musicale. En dehors du geste incriminé, l’examen neurologique ne révèle dans ces dystonies idiopathiques, aucun signe objectif. Aucune paralysie, pas de troubles de la sensibilité cutanée, réflexes normaux. Par contre, un examen plus poussé peut déceler des troubles propioceptifs. Les examens électromyographiques sont en grande majorité normaux.

L’origine de ces dystonies si particulières a fait l’objet de nombreuses discussions sur son caractère organique et névrotique. Ces troubles sont si singuliers et l’anxiété des patients est parfois si prononcée qu’on a pu mettre en cause l’état psychique des patients. Mais il faut comprendre le désarroi de ces musiciens dont la maîtrise des doigts, si laborieusement acquise, fait brusquement défaut. On s’accorde maintenant pour considérer que les troubles dépressifs parfois rencontrés sont en majorité réactionnels et explicables par les défaillances manuelles qui mettent en cause leur carrière.

Pour beaucoup de neurologues, les dystonies consisteraient en une affection d’origine centrale et seraient liées à une lésion des noyaux gris centraux centro latéraux, comme certaines images d’IRM trouvées dans des cas de dystonies n’intéressant pas les musiciens semblent le montrer. Peut-être existe t-il plusieurs formes de dystonies de fonction. Celles qui touchent les musiciens ont certaines particularités, elles semblent plus fréquentes que les autres dystonies localisées, en raison de l’extrême précision des mouvement requise et des réactions émotionnelles toujours importantes chez l’artiste.

Nous avons avec Philippe Chamagne, examiné environ 400 cas de dystonie chez les musiciens depuis 1975, ce qui représente certainement une proportion anormalement élevée par rapport aux autres affections rencontrées chez les musiciens. Ceci est du à nos publications sur ce sujet (1983, 1993). La proportion habituelle des cas de dystonie de fonction dans l’ensemble des affections professionnelles des musiciens n’est que de 8% pour Lederman (1991) et de 14% pour Hochberg (1990). Comme pour ces deux auteurs, la dystonie prédomine nettement chez l’homme et l’âge moyen se situe autour de 38 ans. Il est intéressant de comparer ces données avec celles des syndrome de surmenage que l’on rencontre surtout chez les femmes et dont l’âge moyen est nettement plus jeune, 25 ans dans notre série.

La distribution de nos cas selon l’instrument utilisé montre que les pianistes et les instrumentistes à corde prédominent largement : 142 pianistes, 105 guitaristes, 86 violonistes, 8 altistes, 8 violoncellistes et contrebassistes, 4 accordéonistes, 2 harpistes. Mais seulement 24 instrumentistes à vent, dont 2 présentaient une atteinte des lèvres ; ce petit nombre tient probablement à notre spécialisation en chirurgie de la main peu attractive pour cette catégorie d’instrumentistes. Nous avons aussi traité 10 percussionnistes et même 3 chefs d’orchestre !

Chez tous ces musiciens atteints de dystonie, nous avons constaté des troubles importants de la statique qui ne touchent pas seulement les membres supérieurs, mais aussi la ceinture scapulaire et souvent le rachis. Il existe presque toujours un affaissement des têtes métacarpiennes cubitales traduisant un affaiblissement des muscles intrinsèques correspondants, alors que la musculature des avant-bras est bien développée. L’écartement des doigts est souvent limité. On note aussi un déséquilibre des épaules, le bras du côté atteint est en rotation interne, traduisant un affaiblissement des rotateurs externes. Les omoplates sont souvent détachées du thorax. Lorsqu’on demande au patient de jouer de son instrument, les attitudes vicieuses sont manifestes : poignet en flexion, inclinaison radiale, épaule surélevée d’un côté. La tête n’est plus dans l’axe du rachis, le bassin déséquilibré, et on note souvent une dysharmonie des groupes musculaires agonistes et antagonistes.

On constate presque toujours en plus des troubles de la statique, une gestuelle ne respectant pas la physiologie normale : la main en hyperpronation, le poignet trop fléchi, bras en rotation interne etc.. Aussi, nous avons, par réflexe d’orthopédiste, décidé empiriquement de corriger ces troubles.

Figure 3: dystonie de fonction de la main gauche d’un guitariste. Perte du contrôle des 4èmes et 5ème doigts qui se mettent en flexion.	Figure 4: dystonie de fonction sur la main droite d’un guitariste. Le pouce se crispe à l’intérieur de la main.
Figure 5: dystonie de la main droite d’un guitariste. Le pouce ici reste en extension.	Figure 6: dystonie du pouce gauche en extension chez un accordéoniste.
Figure 7: chez cet hauboïste, l’auriculaire reste en extension.	Figure 8: affaissement des têtes métacarpiennes de la main droite chez un pianiste présentant une dystonie de la main droite.
Figure 9: attitude non physiologique en flexion du poignet afin de faciliter l’extension des doigts.	Figure 10: attitude vicieuse en flexion inclinaison radiale du poignet droit chez un guitariste.

TRAITEMENT

Les orthopédistes et plus particulièrement les chirurgiens de la main seront tous amenés à voir des musiciens dans leurs consultations. Avant de se lancer dans leur traitement, il faut se donner les moyens de les traiter et pour cela, il faut sensibiliser les rééducateurs sur ces problèmes car on fera appel à eux pour traiter la majorité de ces patients.

Il faut que l’un d’eux, ayant de préférence une éducation musicale, beaucoup de patience, du temps disponible et une ouverture d’esprit permettant de comprendre la psychologie des artistes, se spécialise dans leur traitement. L’Association Médecine des Arts () organise des stages de formation pour les rééducateurs, assortis d’un diplôme. La rééducation spécialisée constitue la base du traitement de la plupart des affections d’ordre professionnel chez les instrumentistes. En attendant de pouvoir disposer d’un rééducateur spécialisé, il est préférable d’adresser ces malades dans des centres spécialisés dont la liste est aussi fournie par Médecine des Arts.(1)

Le traitement des affections du membre supérieur chez les musiciens tient évidemment compte de la forme clinique de ces troubles.

Le traitement de base des affections douloureuses de l’appareil musculo tendineux consiste à la mise au repos de la partie du membre la plus concernée, souvent à l’aide d’orthèses. Nous avons précédemment indiqué les différences entre le traitement des syndromes de surmenage et celui des affections inflammatoires. Ces dernières bénéficient de l’action des agents anti-inflammatoires qui n’ont que peu d’effet sur les syndromes de surmenage, qui demandent avant tout un repos musculaire. Une immobilisation prolongée est toutefois déconseillée car elle affaiblit la musculature et décourage les musiciens. On a plutôt recours à un " repos actif " alternant le port d’attelles de postures amovibles et de rééducation douce.

(1) Association Européenne Médecine des Arts, 715 Chemin du Quart 82000 Montauban

 

Dans tous les cas, la reprise de l’instrument, après cessation des douleurs, doit être très progressive et contrôlée par un rééducateur spécialisé. Il est important de voir le patient jouer de son instrument afin de corriger les mauvaises attitudes.

Les laxités articulaires posent des problèmes difficiles. Certes, une instabilité importante au niveau de l’articulation MP du pouce peut être corrigée par une arthrodèse. Mais au niveau des autres doigts, il n’existe pas de solution chirurgicale satisfaisante. On fera appel à des exercices renforçant la musculature extrinsèque et intrinsèque et on sera très vigilant pour empêcher que ne se développent des attitudes vicieuses. Le port de petites orthèses s’est souvent révélé très utile.

Les compressions nerveuses périphériques sont traitées à un stade initial par le repos, les orthèses et les médications anti-inflammatoires. La libération chirurgicale du nerf est prescrite si les troubles persistent.

La chirurgie des syndromes de compression à la racine du membre, dont les indications ont été parfois excessives, ne sera entreprise qu’après une tentative de rééducation musculaire, pendant plusieurs mois, qui nous a donné souvent de bons résultats.

Ce sont les dystonies de fonction qui posent les problèmes thérapeutiques les plus difficiles et dont les résultats sont les plus aléatoires. La plupart de nos sujets avaient été antérieurement soumis à de nombreux traitements, sans en avoir ressenti de bienfaits durables : sédatifs généraux, techniques de relaxation diverses, injections intramusculaires de toxine botulique. R.Cole (1991) concluait son expérience avec cette toxine par ces mots " La dystonie de fonction chez le musicien est caractérisée par des spasmes musculaires et un défaut de coordination des mouvements. Les spasmes peuvent être améliorés par des injections de toxine botulique, mais la coordination motrice n’est pas affectée par ce traitement ".

La constatation d’attitudes vicieuses et de troubles gestuels nous a fourni les bases d’une rééducation rationnelle. Le traitement que nous avons adopté depuis 1975 et qui a été progressivement mis au point est à base de rééducation dans le sens le plus complet du terme. Il consiste à inculquer au patient une prise de conscience de ses mauvaises attitudes, à déprogrammer les mouvements nocifs, à corriger les troubles de la statique, puis à réapprendre des mouvements qui respectent la physiologie normale. Cette rééducation ne peut être limitée à la main, mais s’adresse à l’ensemble du membre et du rachis.

Il faut insister sur l’action psychologique indissociable de la rééducation physique. Les exercices deviennent les supports d’une adaptation mentale à une nouvelle situation. Le contact initial entre le patient, le médecin et le rééducateur est d’une extrême importance. Le rééducateur joue un rôle crucial dans ce processus car, il sera en contact intime avec le patient pendant de longs mois, il devra calmer l’impatience et apporter un soutien psychologique indispensable. Le sujet doit être traité dans une pièce accueillante, de préférence isolement et les exercices physiques doivent s’accompagner d’un dialogue. Il faut s’attacher à désarmer une certaine défiance. L’explication du traitement entrepris est l’un des moyens. Il faut donc axer le dialogue sur l’aspect physique des déformations et leur origine.

La rééducation, bien codifiée par Ph.Chamagne, passe par 4 phases. C’est d’abord face au miroir que l’on fait prendre au sujet conscience de son corps, et que l’on s’applique à corriger les mauvaises attitudes. L’étape suivante recherche la détente des groupes musculaires antagonistes dont l’hyperesthésie et l’hypertonie fonctionnelle semblent jouer un rôle primordial. La troisième étape va entreprendre le travail de remusculation, enfin la quatrième étape concerne la rééducation du geste instrumental.

Pour évaluer plus objectivement le handicap au départ, nous utilisons une cotation en 6 stades allant de 0 : impossibilité de jouer à 5 : jeu normal. Cette cotation est maintenant utilisée aussi bien pour les syndromes de surmenage que pour les dystonies. Elle sert aussi à apprécier les résultat. Les syndromes de surmenage ont pratiquement tous repris leurs activités instrumentales dans les délais qui dépendent de l’ancienneté de l’atteinte, en moyenne en 3 à 4 mois. Certains cas très anciens ont mis plus d’un an pour récupérer, et parfois incomplètement avec persistance de quelques douleurs, et d’une plus grande fatiguabilité avec possibilité de récidives.

Les dystonies de fonction demandent dans l’ensemble un traitement plus prolongé, d’au moins un an. Les cas les plus graves cotés à 0 ou à 1 n’ont qu’une chance réduite d’être améliorés, mais la majorité de nos dystoniques ont bénéficié du traitement auquel nous les avons soumis. Les possibilités d’amélioration et de guérison sont d’autant plus grandes que la cotation au départ est élevée. La qualité et la régularité du traitement a aussi son importance ainsi que la motivation du patient : la participation active du patient à sa rééducation est essentielle, ce qui exige de sa part un énorme effort physique et mental. La collaboration complète du patient est d’un pronostic favorable. Par contre, nous n’accordons plus la même importance à l’ancienneté des lésions car nous avons vu des musiciens, présentant des signes de dystonie depuis des années, répondre favorablement au traitement. Toutefois un traitement précoce est préférable.

Les résultats détaillés, selon le stade et l’instrument on été publiés (1993-1995). Les résultats satisfaisants obtenus par cette méthode de correction des attitudes vicieuses et de rééducation physiologique des troubles de la précision du geste, soulignent l’importance des facteurs périphériques sur l’apparition des dystonies de fonction chez les musiciens. Ceci ne préjuge pas sur la pathogénie de cette affection qui reste inconnue. Nous pensons que les techniques de relaxation et les injections intra-musculaires de toxine botulique peuvent avoir un rôle adjuvant, mais elles doivent toujours être associées à un programme complet de rééducation qui constitue le traitement de base de ces dystonies.

Place de la chirurgie

La chirurgie n’a qu’une place réduite dans le traitement des troubles du membre supérieur chez les musiciens. A l’exception des syndromes de compressions nerveuses, les autres indications chirurgicales sont rares. C’est dire que ces indications doivent être très strictes, surtout au niveau de la main. Toutefois, la stabilisation d’une articulation métacarpophalangienne du pouce très instable peut être utile. Nous avons aussi pratiqué des arthrodèses des articulations IPD arthrosiques douloureuses et instables, avec de bons résultats. Les indications en cas de rhizarthrose sont difficiles à poser et doivent être individualisées pour chaque patient. Nous avons aussi opéré des doigts à ressaut récidivants après injection et des syndromes de de Quervain rebelles.

La section d’une bride tendineuse entre le long fléchisseur du pouce et le fléchisseur profond des doigts entraînant une flexion simultanée du pouce et de l’index peut être indiquée (Linburg, 1979). La correction d’une bride limitant l’écartement d’une commissure peut être envisagée, par contre l’approfondissement des commissures normales reste sans effet sur le jeu des instrumentistes et la section des connections intertendineuses des extenseurs pour augmenter l’écartement des doigts peut se révéler dangereuse. La correction des luxations douloureuses des tendons extenseurs peut être utile ; parfois une ténosynovectomie rebelle est pratiquée ou la décompression d’un exceptionnel syndrome des loges (Styf 1987).

Les indications chirurgicales pour les affections d’origine non professionnelles sont les mêmes pour les musiciens que pour les autres patients. Nous avons opéré de nombreux musiciens atteints de maladie de Dupuytren, de polyarthrite rhumatoïde, de kystes synoviaux et tumeurs diverses et, évidemment traité des traumatismes. La chirurgie dans ces cas ne doit pas être considérée comme un pis-aller, surtout si une intervention précoce peut permettre une meilleure récupération fonctionnelle. Ceci est particulièrement vrai en cas de fracture quand une immobilisation prolongée peut entraîner des raideurs. Une ostéosynthèse peut permettre une reprise rapide des mouvements.

Il va sans dire que toute intervention chirurgicale au niveau de la main et du membre supérieur chez les musiciens doit s’entourer d’un maximum de précautions, les voies d’abord soigneusement choisies, car une cicatrice sensible peut compromettre la reprise d’une pratique normale. Une rééducation précoce est prescrite, si possible avec un rééducateur spécialisé, pour éviter les attitudes vicieuses, qui ont vite fait de s’installer pour éviter un mouvement douloureux ou pour pallier à une insuffisance musculaire.

Mesures préventives (1)

Nous ne saurions terminer cet article sur la pathologie de la main des musiciens sans évoquer sa prévention. Celle-ci est possible, dans une certaine mesure, si on analyse les principaux facteurs responsables de ces troubles : mauvaises positions, pratique intensive, changement de technique, hygiène de vie insuffisante, anxiété, ce dernier facteur étant probablement le plus difficile à traiter.

(1) Voir dans le " Traité de Chirurgie de la Main " Tome 6, le chapitre consacré à la " Prévention de la pathologie des musiciens ".

 

REFERENCES   BRANDFONBRENER A.G. (1995) - Musicians with focal dystonia. Med Probl. Perform Art 10 : 121-27. CHAMAGNE PH. (1986) - Les " crampes fonctionnelles ou dystonies de fonction " chez les écrivains et les muciciens. Ann. Chir. main 5 (2) : 145-52. COLE R.A., COHEN R.G., HALLET M. (1991) - Treatment of musician’s cramp with botulinium toxin. Med. Probl. Perform Art 6 : 137-43. CRITCHLEY N. - Occupational palsies in musical performers. In : CRITCHLEY N., HENSON R. (Eds) : Music and the brain. London, Heinemann, 1977 : 365. FISHBEIN N., MIDDLESTADT S.E. (1988) - Medical problems among the ICSOM musicians - overview of a nation survey. Medical Problems of Performing Artists 3 : 1-8. FLETCHER N.A., HARDING A.E., MARSDEN C.D. (1989) - The relationship between trauma and idiopathic portion dystonia. Journal of neurol. Neurosurg. Psychiatry 54 : 713-17. HOCHBERG F., HARRIS S.U., BLATTERT T.R. (1990) - Occupational hand cramps : professional disorders of motor control. Hand Clin. 6 : 417-28. LEDERMAN R.J. (1991) - Focal dystonia in instrumentalists : clinical features. Med. Probl. Perform Art 6 : 132-6. LINBURG G.M. , COMSTOCK B.E., (1979) - Anomalous slips from the flexor pollicis longus to the flexor digitorum profundus. J.Hand Surg. 4, 79. LIPPMAN H.I. (1991). A fresh book at the overuse syndrome in musical performers. Medical Problems of Performing Artists. 6 : 57-60. RONDOT P. - Crampes professionnelles. Dystonies de fonction. In : Traité de Chirurige de la Main. R.Tubiana Ed. - Paris : Masson, 1991, 4, 843-847. SCHOTT G.D. (1985) - The relationship of peripheral trauma and pain to dystonia. J. Neurol. 48-698. STYL J., FORSSBLAD P., LUNDBORG G. (1987) - Chronic compartment syndrome in the first dorsal interosseous muscle. J. Hand. Surg. 12A, 757. TUBIANA R., CHAMAGNE PH. (1983) - Crampes professionnelles du membre supérieur. Ann. Chir. Main 2: 134-42. TUBIANA R., CHAMAGNE PH. (1993) - Les affections professionnelles du membre supérieur chez les musiciens. Bull Acad. Med. 177: 203-16. TUBIANA R. - Prevention and treatment of Upper Limb, Medical Problems in Professional Musicians. Performing Arts Medicine News 3, 23-28, 1995. WINSPUR J., WYNN PARRY C.B. (1997) - The Musician’s Hand. Hand Surgery 22B : 433-440.