INTRODUCTION

Nous présentons une série prospective continue exhaustive non randomisée de 74 implants de type WAGNER CONE mis en place entre 1994 et 2005.

Ce type d’implant a été réservé à des indications d’arthroplastie totale de hanche où une modification anatomique de l’extrémité supérieure du fémur ne permettait pas d’utiliser un implant de type Charnley LFA cimenté couple métal PE tête de 22.2 qui est notre standard en matière de remplacement prothétique de la hanche.

CARACTERISTIQUES DE L’IMPLANT WAGNER CONE

L’implant original Wagner Cone Prostesis TM systema été conçu par le Prof H. Wagner en 1990 et introduit sur le marché en 1992.

L’implant est une tige en Titane Protasul 64 TM conçu pour une fixation sans ciment dans des conditions osseuses particulières de la métaphyse fémorale. Le pivot est un cône rectiligne avec une pente de 5° circulaire qui peut-être implanté dans tous les angles de rotation. Huit arêtes longitudinales se bloquent dans l’os cortical pour assurer la stabilité en rotation et augmenter avec la forme conique le blocage de l’implant (figure 1).

Le dessin original est caractérisé par un angle cervico diaphysaire de 135°.

L’implant a été modifié en 2006.

Aucune modification n’est apportée au niveau de la zone de fixation primaire.

Un élargissement de l’épaulement et l’allongement des arêtes de fixation à cette zone augmentent la surface d’ostéointégration.

Des modifications de la forme du cône de fixation de la tête améliorent la mobilité.

Un pivot angulé à 125° est disponible pour s’adapter

aux anatomies particulières (figure 2).

Figure 1.

Figure 2.

METHODE

Etude de la série

Nous avons recueilli à titre systématique et en exhaustif continu depuis 1994, 74 implants sans ciment de type Wagner Cone chez 63 patients.

Onze patients ont bénéficié d’une implantation bilatérale.

Le recul le plus long est de 15 ans, le recul le plus court 5 ans.

Les patients ont été revus à 4 mois post op., 1 an puis tous les 2 ans avec un bilan clinique et radiologique.

Une patiente est décédée à 5 ans d’une pathologie intercurrente.

3 patients ont été perdus de vue.

Ce pivot sans ciment a été appairé soit à un couple céramique PE dans 8 cas, soit métal métal inséré dans une cupule press fit sans ciment dans 55 cas, soit à une tête Inox -PE dans 11 cas.

La population est de 46 femmes pour 28 hommes.

L’âge moyen de ces patients est de 50 ans avec des extrêmes allant de 19 ans à 77 ans.

L’âge moyen des femmes est de 54 ans contre 45 pour les hommes.

Cet implant a été utilisé 74 fois à titre d’implant primaire, une fois comme implant de révision.

Deux patients de 17 et 19 ans étaient porteurs d’une dysplasie polyépiphysaire et ont bénéficié d’une arthroplastie bilatérale à 6 mois d’intervalle.

Onze patients avaient des séquelles de luxation congénitale, 3 réductions sanglantes et 8 acetabulplasties associées à une ostéotomie fémorale.

Douze patients présentaient une dysplasie de hanche traitée 4 fois par butée simple, 7 fois par ostéotomie fémorale, 2 fois par ostéotomie pelvienne associée à une ostéotomie fémorale.

Deux patients avaient des séquelles d’épiphysiolyse opérée dans 6 cas .

Six patients avaient une coxa vara congénitale dont 6 avaient fait l’objet d’une intervention antérieure.

Une patiente de 24 ans était porteuse d’une arthrite inflammatoire sévère.

Neuf patients présentaient une arthrose post traumatique. Sept avaient des antécédents de chirurgie.

Deux patients présentaient des antécédents de coxalgie.

Au total 27 hanches étaient vierges de toute intervention chirurgicale. Trente-quatre patients avaient déjà eu une intervention antérieure, 13 avaient eu 2 interventions ou plus.

Voie d’abord,
technique opératoire

Une trochantérotomie complète a été nécessaire dans 5 cas.

Cette trochantérotomie est en fait une mini voie de Wagner qui ouvre la moitié latérale de l’épiphyse fémorale supérieure et la jonction trochantero diaphysaire sur 2 cm. En gardant une charnière musculaire (vaste externe et moyen et petit fessier). L’ostéosynthèse est réalisée à l’aide de cerclages métalliques (figures 3 et 4).

Dans 31 cas, nous avons effectué une trochantérotomie partielle selon Dambreville.

La voie postéro externe avec suture capsulaire a été effectuée dans les autres cas.

Les difficultés rencontrées en per opératoire sont liées aux modifications architecturales de la métaphyse fémorale.

La forme très particulière de l’implant permet de s’adapter très facilement à toutes les situations.

Le scanner pré opératoire est d’un grand secours pour vérifier la perméabilité du fût diaphysaire et anticiper les obstacles éventuels créés par les interventions antérieures.

Il faut savoir réaliser une ostéotomie directionnelle de la métaphyse fémorale en cas de grande déformation (séquelle de MILCH 1 cas) ou de luxations postérieures hautes non appuyées 1 cas.

L’apparition récente d’implants d’essai facilite d’ailleurs le contrôle du bon positionnement rotatoire de l’implant.

La préparation diaphysaire se fait à l’aide de râpes « alésoirs » coniques qui permettent un calibrage adapté à la taille de l’implant. Lors de notre visite chez Wagner nous avions été surpris par la douceur des gestes d’alésage et l’impaction « dosée » de l’implant définitif.

La véritable difficulté de ces arthroplasties est d’une part le réglage de la rotation du composant fémoral et d’autre part l’adaptation au composant cotyloïdien qui doit prendre en compte la situation et à la forme particulière du cotyle.

Nous ne déplorons aucune fracture fémorale dans cette série.

Dans un cas, l’implant positionné en varus a perforé la corticale externe diaphysaire. Devant l’absence de symptômes cliniques à 45 J et aux différents contrôles, la reprise chirurgicale n’a pas été jugée nécessaire.

Pour s’adapter au calibre fémoral nous avons dû faire réaliser 2 pivots sur mesure : un de 11 mm chez une femme porteuse de chondrodysplasie avec insuffisance staturale, un de 28 mm dans un cal vicieux de l’extrémité supérieure du fémur.

La fonction articulaire à été évaluée à l’aide du score de Postel Merle d’Aubigné.

La moyenne du PMA pré-op est de 6.25, elle passe à 17, 1 an après l’intervention.

Le suivi radiologique a été effectué sur un cliché radiographique de face et de profil.

Les modifications de la trame osseuse selon GRUEN ont été notées. Nous ne disposions pas à l’époque de la mise en place du suivi de méthode de mesure type EBRA pour mesurer l’enfoncement de l’implant fémoral.

Aucune modification des corticales n’ a été notée.

Il n’y a pas eu d’enfoncement du pivot mesurable ou ayant un retentissement sur la fonction de l’implant.

Révision

Aucune révision du pivot n’a été effectuée dans cette série.

Nous avons dû réviser 2 têtes pour erreur d’appairage. La tête implantée était une tête Protasul de 28 appairée par erreur avec une cupule métal métal. La constatation de cette erreur au suivi de la traçabilité de nos implants nous a imposé une reprise à J 5 et une reprise à 6 mois chez une autre patiente où la même erreur avait été détectée tardivement. Il s’agissait des premières séries de Métasul 1995 et l’étiquetage des implants n’était pas suffisamment pertinent pour éviter les risques de confusion. En accord avec le fabricant PROTEK SULZER nous avons fait modifier cet étiquetage et fait imposer un triangle argenté « METASUL » sur les conditionnements des implants.

Deux cotyles ACORA Métal Métal ont été révisés pour descellement 3 ans après l’implantation et font partie de la série d’échecs précoces déjà publiée en 2005.

Une patiente porteuse d’une séquelle traumatique avec arthropathie neurogène a vu se constituer une nouvelle fusion osseuse complète autour de son implant (figure  5).

Nous n’avons pas observé dans cette série de modifications significatives de la trame osseuse corticale. Ceci diffère des résultats observés dans la publication (Castelli CC, D’angelo F). Ceci peut s’expliquer par le principe de ne pas chercher à bloquer en force le pivot lors de son implantation.

Figure 3 : Coxa vara après ostéotomie fémorale fixée par un clou “perdu”. Ostéotomie du grand trochanter par une courte voie de Wagner.

Figure 4 : Radio post op. Ostéosynthèse de la trochantérotomie par 2 cerclages. Cliché à 1 an.

Figure 5 : Fusion osseuse complète 1 an après l’implantation chez une patiente atteinte d’une arthrose post traumatique et dans le cadre d’une para ostéo arthropathie neurogéne.

DISCUSSION

Cet implant nous semble parfaitement adapté aux situations complexes que l’on peut rencontrer lorsque la métaphyse fémorale est modifiée dans son architecture soit par une intervention, une séquelle de traumatisme, une malformation congénitale ou acquise (figure 6 a, b, c, d).

Sa forme conique rectiligne l’assimile à un clou centro médullaire, et sa fixation sans ciment autorise une utilisation identique à une ostéosynthèse endo médullaire.

Dans cette série, nous n’avons effectué aucune révision de pivot.

La seule complication est une implantation en varus avec perforation de la corticale externe. Au plus long recul 8 ans cette patiente ne présente aucune douleur. Seule une légère voussure perceptible à la palpation et une image radiographique calamiteuse sont les témoins de cette complication.

Nous n’avons pas la pratique des implants sur mesure.

Cet implant très particulier permet de régler la majorité des situations fémorales complexes que l’on peut

rencontrer en arthroplastie non conventionnelle  de  la hanche.

CONCLUSIONS

L’implant Wagner Cone est dans notre pratique une excellente alternative à l’utilisation d’implants sur mesure dans les anomalies architecturales de l’extrémité supérieure du fémur. La survie de l’implant et la qualité du résultat fonctionnel clinique sont des arguments pour mieux faire connaître cet implant mal connu et qui constitue une « niche » parmi tous les pivots disponibles sur le marché. 

Figure 6a : Femme de 75 ans. Luxation postérieure non appuyée unilatérale. Inégalité de longueur 4 cm. A déjà bénéficié d’une PTG bilatérale.

Figure 6b. Figure 6c : Vue opératoire. Notez la greffe corticospongieuse pour couvrir le defect cotyloïdien.  Figure 6d : Cliché post op. Le positionnement un peu haut du fémur permet une assise osseuse plus favorable et évite une traction excessive lors des manœuvres de réduction.