Planche XVII - Luxation des Vertèbres cervicales

§ II – Luxation bilatérale incomplète

Cette lésion diffère de la précédente en ce que les apophyses articulaires ne sont pas complètement abandonnées ; la fig. 2, pl. XVII, en donne une idée plus exacte que toutes les descriptions. C’est donc à tort qu’on l’a laissée jusqu’ici à peu près dans l’oubli, et qu’on ne l’a pas distinguée de la luxation complète. A l’autopsie même, les observateurs n’ont pas toujours précisé le mode de déplacement subi par les apophyses articulaires ; j’espère cependant que l’ensemble des faits laissera peu de doute sur l’interprétation que j’en ai donnée.

J’en ai réuni neuf exemples ; et, sauf le cas d’une pièce anatomique sans renseignements antérieurs, tous avaient pour sujets des hommes de 21 à 50 ans. Quant aux vertèbres affectées, la luxation portait :

Sur la 4e vertèbre, 3 fois.
Sur la 5e vertèbre, 4 fois.
Sur la 6e vertèbre, 1 fois.
Sur la 7e vertèbre, 1 fois.

Trois de ces luxations reconnaissaient pour cause une chute violente en arrière, la partie postérieure du cou portant sur un corps saillant. Pour deux autres, la chute avait eu lieu sur la tête, sans doute fléchie en avant ; une autre fois, l’homme était tombé ivre dans un escalier ; dans un septième cas, l’homme avait été précipité de sa voiture, et la roue lui avait passé sur le cou ; le dernier est celui d’un aliéné qui, attaché dans un fauteuil par une camisole, dans un accès de fureur redresssa d’abord la tête, puis la projeta violemment en avant ; à l’instant elle s’inclina sur la poitrine, les quatre membres étaient paralysés, et la mort survint dans la nuit. A l’autopsie, on trouva en arrière un écartement entre la 5e et la 6e vertèbre cervicales, avec rupture du ligament cervical postérieur, des muscles interépineux, des ligaments jaunes et du disque intervertébral.

L’observateur  ne signalant aucun autre déplacement, c’était donc une luxation incomplète, produite par l’action musculaire.

Les ruptures ne sont pas d’ailleurs toujours si étendues, et le déplacement paraît avoir lui-même divers degrés. Dans un cas rapporté par Schmid, les apophyses épineuses de la 4e et de la 5e vertèbre étaient écartées à admettre le pouce, les muscles et les ligaments rompus en arrière ; mais, pour emprunter le texte de l’auteur, in latere etiam et anterius vertebrae adhuc connectebantur.

Dans un autre cas, dû à Thillaye, l’écartement entre les apophyses épineuses allait à un demi-pouce ; les ligaments jaunes et les capsules articulaires étaient rompus ; le disque intervertébral, très-distendu, permettait des mouvements faciles des vertèbres l’une sur l’autre.

Walther a pareillement rapporté un cas où la rupture était limitée aux ligaments jaunes et interépineux et aux capsules articulaires ; et M. Coliny en a vu un autre du même genre. Au contraire, M. Moutet a constaté une fois la rupture des capsules et du disque intervertébral, avec l’intégrité des ligaments jaunes. Enfin, chez un homme observé à l’Hôtel-Dieu de Marseille par M. Carassus, les vertèbres étaient complètement disjointes, ce qui s’entend sans doute de la rupture de tous les ligaments.

Dans les quatre premiers cas, on a malheureusement omis les rapports exacts des apophyses articulaires ; mais déjà M. Carassus note qu’elles s’étaient portées en avant en glissant de bas en haut ; et il remarque que comme elles n’archoutaient pas l’une contre l’autre, il n’y avait pas à les dégager, et un simple effort tendant à redresser la colonne aurait suffi pour les réduire. M. Moutet est plus précis ; l’apophyse gauche étaient remontée, sans l’abandonner tout à fait, sur celle de la vertèbre inférieure qui se trouvait à nu dans ses trois quarts inférieurs ; la droite était même un peu moins élevée, reposant sur une fracture transversale de l’apophyse correspondante. La nature du déplacement n’est pas moins clairement exprimée dans la description donnée par Lawrence d’une pièce conservée dans le musée de l’hôpital Saint-Barthélémy. « Les apophyses articulaires de la 5e vertèbre cervicale, dit-il, sont en partie séparées de celles de la 6e, ayant été entraînées en haut sans être jetées en avant ». Voici enfin un dernier fait, recueilli par M. Trélat, qui pourrait passer pour type, et où la luxation présentait les caractères les plus prononcés que nous ayons vus jusqu’ici.

Un homme de 40 ans tomba du haut d’une charrette, la tête la première, et resta paralysé des quatre membres. Il accusait une vive douleur dans la région du cou, mais seulement lorsqu’on y touchait. La tête était portée en avant, il pouvait la fléchir et la tourner assez facilement, non sans douleur ; dans ces mouvements, le cou restait immobile. Les muscles du cou étaient d’ailleurs tellement raides et contractés qu’il fut impossible d’apprécier les désordres soupçonnés dans le squelette. La mort arriva au bout de 22 heures.

J’ai fait représenter la pièce, pl. XVII. On voit (fig. 2), entre la 4e et la 5e vertèbre, un écartement notable, au fond duquel s’aperçoit la dure-mère parfaitement intacte. Les ligaments jaunes et les capsules sont déchirés. Les apophyses articulaires de la 5e sont à nu et un peu saillantes en arrières ; au-dessus d’elles, mais ne les ayant pas encore complètement dépassées, se voit le bord inférieur des apophyses articulaires de la 4e portées en haut et en avant, et qui se sont creusé dans le cartilage une petite dépression qui les retient. Examinées de profil (fig. 3), on voit que l’apophyse épineuse de la 4e vertèbre est pareillement protée en haut et en avant. Le corps de cette vertèbre fait en avant une saillie de quelques millimètres ; et le tronçon rachidien supérieur est incliné sur l’autre de manière à remplacer la convexité normale de cette région par un angle rentrant d’environ 155 degrés. Le ligament antérieur était rompu ; le fibro-cartilage intervertébral, comme broyé, avait presque disparu, et la 4e vertèbre ne semblait plus tenir à la 5e que par des liens fibro-celluleux et l’artère vertébrale intacte. La moelle ne présenta rien de notable ; seulement elle parut évidemment comprimée par le corps de la 5e vertèbre saillant en arrière, et par les lames de la 4e portées en haut et en avant.

Cette observation résume en même temps les symptômes observés dans les autres ; la tête inclinée en avant, et la paralysie immédiate des quatre membres. Quelquefois la paralysie est moins complète aux membres supérieurs ; mais, jusqu’ici du moins, elle n’a jamais manqué. Cela s’explique surtout par la distension de la moelle ; en effet, la pression, souvent nulle ou à peine marquée, n’a jamais été jusqu’à produire la moindre entamure de cet organe.

Le danger n’en paraît guère moindre, puisque quatre de ces blessés sont morts dans les vingt-quatre heures ; un autre n’a pas été au-delà de 34 heures ; celui de M. Coliny seul a résisté 12 jours. Il me paraît évident toutefois, et d’après ce dernier fait, et d’après la disposition même de la moelle, que la mort n’est pas inévitable ; seulement il faudrait reconnaître et réduire à temps la luxation.

Le diagnostic a toujours manqué jusqu’à présent sur le vivant ; la contusion et l’épaisseur des muscles n’ont même pas permis de reconnaître l’écartement des apophyses épineuses ; et personne encore n’a appliqué aux cas de ce genre l’exploration par le pharynx. Ce sont là cependant les deux uniques moyens d’un diagnostic positif ; et pour s’assurer si la luxation est incomplète, je présume qu’on aurait la facilité de repousser, sans grand effort, la tête en arrière. Je suis même porté à croire que certains déplacements de ce genre ont pu se réduire spontanément, et, dès lors, n’ont pas présenté les graves complications du côté de la moelle qui en font tout le péril. M. Caussé fut appelé près d’un homme qui venait de se laisser tomber d’un chariot, la tête en arrière, sur la roue d’une voiture qui était à côté. Aucun symptôme de luxation, point de paralysie ; le blessé se plaignait seulement beaucoup lorsqu’il remuait les épaules. Il alla bien jusqu’au troisième jour ; alors un rebouteur ignorant imprima à la tête des mouvements inconsidérés, qui déterminèrent un bruit de craquement et une douleur déchirante. Le blessé fut frappé aussitôt de paralysie et succomba quatre jours après. L’autopsie fit voir une luxation complète en avant de la 5e vertèbre cervicale, avec chevauchement et saillie de cette vertèbre en avant, et cependant une rupture bornée au ligament jaune du côté gauche. Il y eut un procès ; l’un des médecins entendus dans l’affaire pensa que la chute avait produit une semi-luxation, que les manœuvres du rebouteur auraient rendue complète. Cette opinion n’est peut-être pas sans vraisemblance ; mais alors la semi-luxation n’aurait donné lieu à aucun accident grave avant les manœuvres du rebouteur.

Au total, lorsqu’à la suite d’une des causes signalées on trouvera un blessé avec la tête penchée en avant et une paralysie plus ou moins complète des quatre membres, je pense que la première chose à faire, en l’absence même de tout autre signe, est de reporter la tête en arrière, et de l’y maintenir par un appareil approprié. Un diagnostic plus précis donnerait aussi plus de précision aux manœuvres ; j’ai indiqué le moyen d’y arriver.

Fig. 2 et 3. — Luxation bilatérale incomplète en avant de la 4e vertèbre cervicale sur la 5e. — Pièce communiquée par M. Trélat. L’observation a été publiée dans la thèse de M. Richet, Des luxations traumatiques du rachis, 1851, p. 94. J’en ai donné d’ailleurs l’analyse, ainsi que la description de ces deux figures, t. II, p. 366.

Fig. 4 et 5. — Luxation bilatérale complète en avant de la 4e vertèbre cervicale sur la 5e.— Homme de 38 ans, tombé d’un deuxième étage, mort le lendemain. Les deuxième, troisième et quatrième vertèbres cervicales étaient portées fortement en avant et légèrement à droite ; le corps de la quatrième déborde donc en avant celui de la cinquième. En arrière, au contraire, les épines semblent se suivre sans notable changement de rapports ; mais on voit que l’épine de la quatrième a été séparée du reste de l’os par une double fracture des lames vertébrales, et c’est ainsi qu’elle est restée en arrière. Les apophyses articulaires de la quatrième sont tout à fait en avant de celles de la cinquième, sur lesquelles elles chevauchent même notablement. La portion moyenne du ligament antérieur est intacte ; il était déchiré sur les côtés. Les enveloppes de la moelle n’étaient point lésées. La moelle offre une double flexion pour s’accomoder à la nouvelle direction de son canal ; elle est fortement comprimée, mais sans contusion et sans épanchement de sang ; la fracture de l’arc vertébral l’a préservée d’une compression qui aurait été presque jusqu’à une section complète. J’ai publié cette observation Revue médico-chirurgicale, t. XIV, p. 333.