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RÉPARATION ARTHROSCOPIQUE DE LA COIFFE DES ROTATEURS PAR LA TECHNIQUE DU "HAUBANAGE TENDINEUX"
P. Boileau, N. Brassard, C. Trojani, F. Balg
Sommaire de l'article

INTRODUCTION
INSTALLATION ET VOIES D'ABORD
LE HAUBANAGE TENDINEUX
Première étape : bursectomie et acromioplastie
Deuxième étape : mobilisation de la coiffe
Troisième étape : préparation du trochiter (ptpubéroplastie)
Quatrième étape : forage des orifices à la face latérale de l'humérus
Cinquième étape : passage des sutures au travers des tendons de la coiffe
Sixième étape : récupération de la suture et insertion de l'ancre
Septième étape : mise en tension du hauban et réalisation des nœuds
TRUCS ET ASTUCES 
SOINS POST-OPERATOIRES
RÉSULTATS FONCTIONNELS 
RÉSULTATS ANATOMIQUES (CICATRISATION TENDINEUSE)
FACTEURS PRONOSTIQUES ASSSOCIÉS À LA CICATRISATION TENDINEUSE
COMPLICATIONS ET RÉ-OPERATIONS
DISCUSSION
Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie du Sport, Hôpital de l'Archet,
Centre Hospitalier Universitaire de Nice, France

 

 

 

INTRODUCTION

 

La réparation de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie est une technique récente en plein développement. Dans l'optique de réaliser une suture de la coiffe sous contrôle arthroscopique de manière simple et standardisée, nous avons développé une technique qui consiste à réaliser 2 à 5 haubans latéraux à l'aide de sutures passées en U (reverse mattress stiches) au niveau du tendon et d'ancres implantées à la face latérale du trochiter, en zone corticale (Fig. 1).

Figure 1 : Principe du haubanage tendineux : vue de face (A) et de profil (B)

 

INSTALLATION ET VOIES D'ABORD

L'intervention est effectuée avec le patient installé en position demi-assise mais peut également être faite en décubitus latéral. Le bras est posé sur un appui en U (appui de Trillat) situé sous les champs opératoire (Fig. 2). Nous n'utilisons pas de traction. Ceci permet d'avoir la même liberté qu'à ciel ouvert et de mobiliser le bras en rotation/abduction et en décoaptation en fonction des nécessités. Une anesthésie générale avec hypotension controlée facilite la vision intra-opératoire. Un bloc inter-scalénique, avec mise en place d'un cathéter conservé 24 à 48 heures, permet un contrôle de l'antalgie en post-opératoire.

Figure 2 : Position semi-assise (A) avec le bras posé sur un appui en U qui est laissé sous les champs opératoire (B).
Figure 3 : Les quatre voies d'abord. P = postérieure ;
L = latérale ; AL = antéro-latérale ; AM = antéro-médiale.

Quatre voies d'abord sont systématiquement utilisées : les voies d'abord postérieure (P) et latérale (L) sont essentiellement utilisées pour l'arthroscope, tandis que les voies d'abord antéro-médiale (AM) et antéro-latérale AL) sont utilisées pour les instruments (Fig. 3).

- La voie d'abord postérieure (P) est standard et créée 2 cm en dessous et en dedans du bord postéro-latérale de l'acromion. Un arthroscope à 30° est utilisé pour explorer l'articulation gléno-humérale.

- La voie d'abord antéro-médiale (AM) est créée de
façon tout à fait classique, de dedans en-dehors (inside-out), en passant dans l'intervalle des rotateurs au-dessus du tendon du sous-scapulaire. Si l'on prévoit de faire une ténodèse du biceps dans le même temps, la voie d'abord AM doit être située au moins 2 cm en-dessous du bord antérieur de l'acromion. Un palpateur est introduit dans l'articulation gléno-humérale pour tracter le tendon du long biceps dans l'articulation et dépister une éventuelle pathologie de ce tendon. Si le tendon du long biceps est pathologique, l'intervention débute par la ténodèse du long biceps.

- La voie d'abord antéro-latérale (AL) est située, elle aussi, à 2 à 3 cm du bord antérieur de l'acromion et à 3 cm de la voie AM (2 travers de doigts).

- La réparation de la coiffe des rotateurs se fait en positionnant l'arthroscope au niveau de la voie d'abord latérale (L), qui est située à 2 cm du bord latéral de l'acromion, dans l'axe du tendon du sus-épineux (Fig. 4).

Figure 4 : Voie d'abord latérale dans l'axe de du sus-épineux.

 

Les quatre voies d'abord sont en fait disposées en couronne autour de l'acromion. Un système simple et pratique pour bien positionner ces voies d'abord est la règle des « deux travers de doigt » (Fig. 5). En effet elles sont placées sur une ligne horizontale passant à deux travers de doigt de l'acromion et sont aussi espacées entre elles de deux travers de doigt. Les voies sont interchangeables en cas de mauvaise exposition. Par expérience, il est très important de bien repérer ces voies avant de commencer l'intervention car avec l'infiltration des parties molles en per-opératoire, les repères cutanés disparaissent.

Figure 5 : La règle des «deux travers de doigt » à partir du rebord de l'acromion (A) et de part et d'autre du long biceps (B).

 

LE HAUBANAGE TENDINEUX

La réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs se fait en 7 étapes.

Première étape : bursectomie et acromioplastie

Une bursectomie est effectuée au niveau de l'espace sous-acromial à l'aide d'un couteau motorisé (Smith & Nephew) et en alternance avec un coblateur (VAPR, Mitek, Johnson & Johnson). Les berges de la rupture tendineuse sont ensuite avivées et préparées à l'aide du shaver et d'un rongeur jusqu'à obtenir des bords sains et de qualité (Fig. 6).

Figure 6 : Avivement des berges de la rupture tendineuse au shaver (voie AL).

 

Les dimensions et la forme de la lésion de la coiffe des rotateurs sont évaluées. La lésion intéresse habituellement le sus-épineux mais elle peut s'étendre en arrière vers le sous-épineux et en avant vers le ligament coraco-huméral et le sous-scapulaire. Il peut s'agir d'une lésion circulaire (en « U ») ou triangulaire (en « L » ou « L inversé »).

L'extension frontale de la lésion est évaluée en 4 stades (Fig. 7).

Figure 7 : Les quatre stades de l'extension frontale de la rupture tendineuse.

L'extension sagittale de la lésion est évaluée en prenant en compte les ruptures partielles et les délaminations du sous-épineux en arrière (C) et du sous-scapulaire en avant (B) (Fig. 8).

Figure 8 : Les six stades de l'extension sagittale de la rupture tendineuse.

Il est souvent utile de réaliser une acromioplastie en premier pour se donner un peu plus d'espace de travail. La section du ligament acromio-coracoïdien se fait au bistouri électrique ou au VAPR en prenant soin de coaguler l'artère acromiale. L'acromioplastie est faite en plaçant la fraise motorisée par voie postérieure. Ceci permet de transformer un acromion courbe ou crochu en acromion plat de manière reproductible et sans se poser de question sur la quantité d'os à réséquer (Fig. 9).

Figure 9 : Acromioplastie à la fraise motorisée faite par l'abord postérieur. L'arthroscope reste en latéral.

 

 

Deuxième étape : mobilisation de la coiffe

La réductibilité de la coiffe est évaluée en tractant sur la partie distale du tendon à l'aide d'une pince préhensive. Si la coiffe est rétractée en dedans du sommet de la tête humérale et si elle n'est pas mobile, elle doit alors être mobilisée avant toute tentative de suture. Le but est d'obtenir une réduction sans tension du ou des tendons, en position anatomique, au niveau du trochiter.

La mobilisation de la coiffe se fait en trois temps. Dans un premier temps, on libère les adhérences superficielles entre la coiffe des rotateurs et l'arche acromiale à l'aide du shaver ou du VAPR (Fig. 10). Dans un second temps, on réalise une capsulotomie juxta-glénoïdienne supérieure entre 2H et 10H à l'aide du bistouri électrique ou du VAPR (Fig.11). Dans un troisième temps, si cela est nécessaire, on ouvre largement l'intervalle des rotateurs et on détache le ligament coraco-huméral du pied du coracoïde (Fig. 12).

Figure 10 : Débridement entre la coiffe et l'acromion.
Figure 11 : Capsulotomie juxtaglénoïdienne supérieure (de 10h à 2h).
Figure 12 : Ouverture de l'intervalle des rotateurs et section ligament coracohuméral au pied de la coracoïde.

« Il faut larguer l'amarre du ligament coraco-huméral de la bite d'amarrage coracoïdienne pour laisser partir le navire sus-épineux »

Troisième étape : préparation du trochiter (ptpubéroplastie)

Après la préparation et la mobilisation de la coiffe, le trochiter est préparée à l'aide du shaver et d'une fraise motorisée (Acrominizer, Smith &Nephew). Les tissus restants sur le trochiter (résidus de tendons et bourse) sont excisés puis l'os cortical est avivé de façon à créer un lit spongieux et saignant pour les tendons (Fig. 13). Cependant, une tranchée n'est pas réalisée. La bursectomie doit impérativement s'étendre à la face latérale du trochiter, là où vont être implantées les ancres.

Figure 13 : Avivement de l'os cortical au sommet du trochiter à la fraise motorisée afin de créer un lit d'os spongieux.

Quatrième étape : forage des orifices à la face latérale de l'humérus

La voie d'abord AL est utilisée pour forer les orifices à la face latérale de l'humérus, approximativement 1 à 2 cm en dessous du bord supérieur du trochiter et en espaçant les orifices de 5 à 7 mm. L'emplacement des orifices est repéré et marqué au bistouri électrique sur la face latérale de l'humérus (là où l'os est le plus solide). Le premier orifice est généralement foré sur le bord latéral de la gouttière bicipitale, puis on demande à l'assistant de tourner le bras en rotation interne pour forer deux autres orifices et on prend bien soin de garder le foret perpendiculaire à la corticale latérale de l'humérus (Fig. 14). La mobilisation du bras en rotation et en abduction, permettait d'obtenir la meilleure exposition pour chaque orifice. L'erreur est de forer les orifices de manière oblique, ce qui aboutit à les ovaliser et fera perdre la tenue des ancres.

Figure 14 : Forage des orifices à la face latérale de l'humérus permettant la mise en place des ancres.

 

L'entré des orifices est nettoyée à l'aide du bistouri électrique ou du VAPR de façon à supprimer le périoste ou la bourse restante permettant ainsi de les retrouver facilement. Habituellement, trois orifices sont nécessaires pour réparer une lésion du sus-épineux .

Cinquième étape : passage des sutures au travers des tendons de la coiffe

Grâce à la pince préhensive, introduite par la voie d'abord AL, le moignon tendineux est saisi au niveau de son bord libre et tracté pour l'amener en position anatomique, ce qui va faciliter le passage de l'aiguille au travers du tendon. La pince est donnée à l'assistant qui tracte légèrement sur le tendon en tirant latéralement et surtout repousse le trochiter vers le bas. Cette manœuvre permet à la fois de mettre en tension le tendon et d'agrandir l'espace sous-acromial (Fig. 15).

Figure 15 : La pince préhensive réduit et maintient le sus-épineux sur son site d'insertion (voie AL).

A l'aide d'une aiguille-crochet type « queue de cochon », introduite par la voie AM, le tendon est transfixié d'avant en arrière, en prenant la totalité de son épaisseur afin de réaliser un point en « U ». L'aiguille est orientée à 45° du côté gauche pour une épaule droite et inversement (Suture Hook, Linvatec, Largo, Fl). Elle permet de passer une suture de mono filament (PDS, Ethicon, Johnson & Johnson).

La suture est placée à la partie médiale du tendon (en zône saine) et prend toute l'épaisseur du tendon lors de son passage en « U » (Fig. 16). Il faut piquer 5 mm en avant de la pince de façon à sortir au niveau du nez de la pince en faisant une rotation de 45° avec le poignet .

Figure 16 : Mise en place d'une suture tendineuse et réalisation du point en « U » par la voie AM : la suture délivrée dans l'espace sous-acromial

L'erreur est de faire une rotation excessive du poignet... et de ne jamais voir sortir l'aiguille. Ce geste assez technique est en fait, le même qu'à ciel ouvert lorsqu'on utilise une pince à disséquer et un porte-aiguille mais avec des instruments adaptés à l'arthroscopie. Le fait de tenir le tendon facilite beaucoup ce geste. L'autre erreur est d'essayer de passer l'aiguille sans tenir le moignon tendineux qui s'échappe et fait « bâton de cloche » dans l'espace sous-acromial. Pour faciliter ce geste, il est aussi utile d'enlever la canule AM pour la mettre au nivau AL. L'absence de canule donne plus de liberté pour réaliser ce geste difficile au début.

La stratégie dans l'ordre des sutures est capitale. Lorsque l'on a affaire à une lésion circulaire (en « U »), la première suture doit être habituellement placée au milieu de la lésion. S'il s'agit d'une lésion en « L », on commence par la suture la plus postérieure. S'il s'agit d'une lésion en « L » inversée, on commence alors par la suture la plus antérieure. C'est pour cela qu'avant de passer une suture, il faut faire des manœuvres d'essai de réduction en saisissant le moignon tendineux à différents endroits de son bord libre pour juger de la localisation du premier point à passer. Il faut aussi rechercher le bord antérieur du sus-épineux qui se reconnaît au fait qu'il ressemble à une corde (un peu comme le tendon blanc nacré du sous-scapulaire). En mettant en tension la partie antérieure du tendon à l'aide de la pince, on voit cette corde se tendre et délimiter en avant l'intervalle des rotateurs. Une fois cette corde repérée, on sait qu'il faut la positionner juste en arrière de l'entrée de la gouttière bicipitale.

Sixième étape : récupération de la suture et insertion de l'ancre

Une fois le tendon transfixié, la suture est délivrée dans l'espace sous-acromial en actionnant la mollette de l'aiguille-crochet à l'aide du pouce et l'index. Elle est récupérée par une pince à fil (Fig. 17). Ainsi, la suture entre par la canule AM pour ressortir par la canule AL, ce qui évite d'enmêler les brins de sutures (Fig. 18).

Figure 17 : Récupération de la suture par la voie AL
 
Figure 18 : La suture entre par la voie AM, passe dans le tendon et sort par la voie AL

Si l'on veut utiliser une suture tressée, non résorbable, le fil de PDS servira de fil-relais. On peut aussi passer directement une suture tressée à l'aide de l'aiguille-crochet de Esch (Smith & Nephew).

La fixation osseuse est assurée par des ancres résorbables « à bascule », se bloquant contre la corticale (Panalok RC, Mitek, Johnson & Johnson) (Fig. 19). Une ancre est montée sur la suture avant d'être introduite dans la canule AL et insérée dans l'un des orifices préalablement foré (Fig. 20). L'ancre doit être introduite de façon strictement perpendiculaire à l'os (donc avec la même rotation que lorsqu'on a foré les orifices) et il faut la délivrer dans le spongieux en donnant un mouvement de rotation alterné du poignet : un quart de tour à droite puis un quart de tour à gauche. On tire sur la suture de façon à faire basculer l'ancre.

Figure 19 : Suture tendineuse en U et ancre à bascule au niveau du cortex latéral.
Figure 20: L'ancre est montée sur la suture en enfoncée dans le trou préalablement foré.

Une fois l'ancre déposée dans l'os, on récupère alors l'autre brin sortant par la voie AM afin de le ramener dans la canule AL. (Fig. 21).

Figure 21 : Le brin de suture localisé dans la voie AM est récupéré par la voie AL : les deux brins sortent alors par la canule AL

 

On vérifie à chaque fois le bon positionnement de l'ancre et on teste sa tenue ainsi que le coulissement du fil et l'absence d'interposition tissulaire.

L'erreur est de faire pénétrer l'ancre obliquement sans tenir compte de la rotation du bras avec laquelle on avait foré l'orifice. L'autre erreur est de faire pénétrer l'ancre avec un mouvement de rotation dans un seul sens (comme on le ferait avec une ancre vissée). Ceci aboutit à croiser les brins, ce qui entraîne le blocage de la suture et empêche de ramener la coiffe sur le trochiter. Enfin, une autre erreur est de ne pas utiliser de canule lors de cette étape et de ramener des tissus mous qui vont venir s'interposer au moment de faire les nœuds.

 

Septième étape : mise en tension du hauban et réalisation des nœuds

Les deux brins de suture étant ramené successivement dans la canule AL, il n'y a pas en théorie de possibilité de croisement des brins (« twist ») et le coulissement des fils se fait aisément. On raccourci alors le brin antérieur sur lequel on introduit le pousse-nœud et on le pince à l'aide d'une Kelly (ça évite de faire tomber le pousse-nœud par terre !...).

La suture est nouée à l'aide d'un nœud coulant : le « Midship knot » auquel on associe une demi-clef non serrée, mise « en attente » (Fig. 22). Ce nœud est simple et présente l'avantage de glisser facilement sans permettre de relâchement du hauban.

Figure 22: Mid-Ship knot. Une première demi-clé classique est faite (a) puis une seconde demi-clé passant autour des brins est faite (b,c). Le nœud est serré et on rajoute une demi-clé en attente (d).

 

La mise en tension du hauban doit être faite de manière progressive façon à ramener la coiffe en position anatomique. Pour cela, on réalise une manœuvre de traction-serrage du hauban : le nœud, initialement localisé du côté tendineux, est descendu du côté osseux, à la face latérale du trochiter en regard de l'orifice et de l'ancre (Fig. 23). Durant cette manœuvre, le pousse-nœud reste posé sur le nœud tandis qu'on le fait glisser latéralement et vers le bas. Ceci permet de mettre en tension le hauban et de tracter la coiffe latéralement. Durant cette manœuvre, la caméra est laissée à l'assistant qui doit montrer la face supérieure et latérale du trochiter. Lorsqu'on estime que la coiffe est suffisamment ramené et recouvre parfaitement l'empreinte tendineuse (footprint) en position anatomique, on fait basculer la demi-clef en attente, ce qui bloque définitivement le nœud. A ce nœud de base, on ajoute trois demi-clés inversées, en changeant chaque fois le fil de traction. Les demi-clefs sont descendues les unes après les autres et serrées en « nœud plat » afin de les bloquer.

Figure 23 : Le hauban est serré en faisant glisser latéralement le noeud, de la coiffe vers l'ancre.

Deux à trois haubans sont habituellement nécessaires pour une lésion du sus-épineux (Fig. 24). En plus de la suture os-tendon, on est parfois amené à ajouter des points latéro-latéraux en cas de refend sagittal, en avant ou en arrière (rupture en « L » ou« L inversé »). La qualité de la réparation, la tension et la solidité est vérifiée visuellement et à l'aide du palpeur.

Figure 24 : Aspect final de la réparation avec 3 haubans et une rangée d'ancres.

Nous utilisons habituellement une suture résorbable de PDS N°1 associés à une ancre résorbable (Panalok RC, Mitek, Johnson&Johnson). Alternativement, on peut utiliser une suture non résorbable. La suture de PDS sert alors de fil relais.

En cas de lésion très rétractée, on rajoute un seconde rangée d'ancres en-dessous des précédentes (Fig. 25).

Figure 25 : Réparation avec 5 haubans et deux rangées d'ancres.

 

 

TRUCS ET ASTUCES 

Cette technique se fait par passage de la suture en premier (suture first) et mise en place de l'ancre secondairement. L'inverse est possible, ancre en premier (anchor first) mais oblige à plus de manipulation des fils. Nous ne gérons qu'une suture et une ancre à la fois. Nous utilisons des ancres à bascule qui sont destinés à être implantées en os cortical (où elles ont une excellente tenue) et non pas en os spongieux (où elles n'ont aucune tenue). Elles doivent donc être implantées à la face latérale de l'humérus, ce qui permet précisément de réaliser un hauban. Le point dans la coiffe doit être un point en U, mis en place par voie AM (donc situé en zone saine et qui a une excellente tenue) et non pas un point simple, placé par voie latérale (prenant seulement le bord libre du tendon et qui déchire les tissus). Le secret de la réparation arthroscopique de la coiffe est la vision... et le secret de la vision est la mise en place de l'arthroscope au niveau latéral (et non pas postérieur). L'autre secret de la vision est le contrôle permanent de la pression intra-articulaire et celui de l'hémostase.

 

SOINS POST-OPERATOIRES

Les réparations tendineuses sont protégées par une attelle d'abduction à 60° pendant 3 semaines, puis 30° pendant les trois semaines suivantes (Fig. 26). Les patients sont encouragés à faire de l'auto-rééducation en « pendulaire » tous les jours, à raison de « 5 minutes, 5 fois par jour ». Nous leur demandons de ne pas aller chez le kinésithérapeute avant la fin de la 3ème semaine et de ne pas faire de travail actif tant que les amplitudes articulaires passives ne sont pas complètes.

Figure 26 : Attelle d'abduction à 60° pour 3 semaines puis 30° pour encore 3 semaines

 

RÉSULTATS FONCTIONNELS 

Soixante-cinq patients consécutifs, opérés entre 1999 et 2002, d'une rupture du supraspinatus par la technique du « haubanage tendineux » ont été évalués avec un recul de 2 à 5 ans. Une acromioplastie a été associée ans 85% des cas et une ténodèse du biceps dans 88% des cas.

Le résultat fonctionnel selon le score de Constant était excellent dans 77% des cas, bon dans 15%, moyen dans 6% et mauvais dans 2% (1 épaule). 88% des patients (57 cas) ne présentait plus aucune douleur ou des douleurs minimes (score de Constant >= 12). 95% des patients était très satisfaits (62 patients) ou satisfaits (21 patients) de l'intervention. Aucun patient n'était mécontent du résultat. Trois patients (5%) étaient déçus ; ces 3 patients étaient en accident du travail.

 

RÉSULTATS ANATOMIQUES (CICATRISATION TENDINEUSE)

Les 65 patients ont bénéficié d'un contrôle de la cicatrisation tendineuse : 51 (78%) ont accepté de réaliser un arthroscanner de l'épaule ; les 14 autres patients ont refusé, mais ont accepté de réaliser une IRM. Ces investigations ont été faites entre 6 mois et 3 ans après l'intervention (18 mois en moyenne). La coiffe des rotateurs était totalement étanche chez 46 des 65 patients (70%) (Fig. 27). Le sus-épineux n'a pas cicatrisé dans 16 cas (25%) et a cicatrisé partiellement dans 3 cas (5%). La taille de la rupture était plus petite que la rupture initiale dans tous les cas sauf un.

Figure 27 : Exemple de large rupture de coiffe rétractée -stade 3 (A) ayant complètement ciatrisé après haubanage tendineux sous arthroscopie (B)

 

FACTEURS PRONOSTIQUES ASSSOCIÉS À LA CICATRISATION TENDINEUSE

L'âge influence directement la cicatrisation tendineuse. Les patients dont le tendon avait cicatrisé étaient en moyenne 10 ans plus jeunes 57,8 ans (± 9) que ceux chez lesquels le tendon n'avait pas cicatrisé (68 ans,± 7,6, p<0,001). Comme le montre la figure 28, le taux de cicatrisation chute tandis que l'âge augmente. Alors que les patients de moins de 55 ans ont cicatrisé dans 95% des cas, les patients de plus de 65 ans avaient seulement 43% de chance de cicatrisation tendineuse.

Figure 28 : Taux de cicatrisation tendineuse en fonction de l'âge

 

La taille de la rupture initiale a une influence sur le taux de cicatrisation, en particulier dans le plan sagittal. Le taux de cicatrisation était significativement plus bas lorsque la rupture initiale s'accompagnait d'une délamination tendineuse s'étendant vers l'arrière au sous-épineux et vers l'avant au sous-scapulaire. Les petites ruptures du sus-épineux avec une rétraction tendineuse modérée dans le plan frontal et sans délamination associée du sous-épineux ou du sous-scapulaire (stade I, D) ont cicatrisé dans tous les cas (19/19).

Il existe une association significative entre la cicatrisation tendineuse et la récupération de la force post-opératoire (Fig. 29). Les patients dont le tendon était cicatrisé avaient plus de force et un meilleur score de Constant que ceux qui avaient un tendon non cicatrisé ou partiellement cicatrisé. La force en élévation était de 7,3 kg (± 2,9) dans les épaules avec un tendon cicatrisé (n=46), tandis qu'elle était seulement de 4,7 kg (± 1,9) dans celles ou le tendon n'était pas cicatrisé (n=19). Cette différence était statistiquement significative (p=0,001). Une analyse de régression multivariée a montré que la force en abduction était significtivement meilleure lorsque le tendon avait cicatrisé et ceci indépendamment de l'âge. Bien que la force diminue globalement avec l'âge, même chez les patients de plus 65 ans, la force était meilleure lorsque le tendon avait cicatrisé.

Figure 29 : Rupture du susépineux stade 2
(A), arthrogaphie
(B) et arthroscanner de contrôle
(C) montrant la parfaite cicatrisation tendineuse avec cliniquement, récupération de la force et Jobe négatif (D)

 

COMPLICATIONS ET RÉ-OPERATIONS

Aucune lésion nerveuse, ni infection, ni complication en rapport avec les sutures ou les ancres n'ont été à déplorer. Aucun patient présentant une lésion de la coiffe persistante n'était suffisamment symptomatique pour être réopéré. Une patiente a nécessité une arthrolyse arthroscopique de l'épaule à 1 an post opératoire. L'arthroscopie a permis de libérer les adhérences au niveau sous-acromial et de constater la cicatrisation tendineuse. Cette patente a repris son travail 6 mois après l'arthrolyse et son score de Constant est maintenant de 83 points et elle est satisfaite du résultat.

 

DISCUSSION

Les résultats fonctionnels et anatomiques rapportés ici sont équivalents, voir meilleurs, que ceux rapportés pour les réparations à ciel ouvert ou par « mini-open ». Bien que les études in vitro suggèrent que les réparations arthroscopiques sont moins solides que les réparations faites à ciel ouvert, notre technique montre néanmoins que l'on peut obtenir 70% de cicatrisation tendineuse.

La technique de « haubanage tendineux » que nous utilisons, combinant une suture en « U » placée à la partie médiale du tendon avec une ancre placée à la face latérale du trochiter, présente de nombreux avantages :

1) elle permet une véritable décortication de la face supérieure du trochiter, préparant ainsi un lit spongieux pour le tendon, sans compromettre la fixation des ancres ;

2) les tendons peuvent être ramenés latéralement, en position anatomique, de façon à recouvrir parfaitement leur empreinte (footprint) ;

3) le point en « U » (reverse matress stitch) permet de saisir le tendon en zône saine et de parfaitement le plaquer sur sa zone d'insertion osseuse;

4) de plus, le point en « U » diminue les forces de cisaillement à travers le tendon, tout en permettant d'égaliser les forces au niveau des deux brins de suture et assure une surface de contact maximum entre le tendon et l'os.

Les études récentes de Schneeberger et Schlegel montrent que le point en U offre une résistance comparable au point de Mason-Allen, voir même supérieur s'il est associé à une fixation osseuse par ancre (228±26 N vs 210±22 N avec une Revo screw ; 230±57 N vs 168±46 N avec une Bio-statak). Le point en U est également supérieur au point simple.

5) le placement des nœuds à la face latérale du trochiter (au lieu de les nouer sur le tendon) évite leur abrasion par l'acromion et permet de rétablir le caractère lisse de la coiffe supérieure (smoothness) ;

6) les forces d'arrachement sur l'ancre sont minimes, car elles sont orientées à 90° par rapport à la direction des ancres. Cette fixation latérale est aussi séduisante car elle augmente le bras de levier de l'insertion du sus-épineux par rapport au centre de rotation de l'humérus ;

7) finalement, le placement des ancres à la face latérale du trochiter au niveau de l'os cortical (solide) permet une meilleure tenue qu'au niveau de l'os spongieux décortiqué.

Roussow et coll. ont montré récemment, que le placement des ancres à la face latérale de l'humérus permet de doubler les forces d'arrachement par rapport à leur placement au niveau de la face supérieure du trochiter (363 ± 120N vs 147± 74 N). Ceci est d'autant plus important que le trochiter est très souvent ostéoporotique ou géodique d'une part, à cause de l'âge des patients et d'autre part, parce que la rupture de coiffe engendre une ostéopénie localisée par absence d'utilisation (Meyer).

Le PDS II (Monofilament de polydioxanone) a été communément utilisé pour ce type de réparation car il possède une très bonne résistance à la traction (aussi bonne que l'Ethibon voire supérieure à dimension équivalente 109±15N contre 82±3N), malgré une élasticité plus importante (3 fois supérieure à l'Ethibon). Mais il n'est pas démontré qu'une certaine élasticité soit néfaste pour la cicatrisation. Il est même probable que, comme pour la consolidation osseuse, la fixation tendineuse doit être à la fois rigide et élastique.

Pour les ancres, notre choix s'est porté sur les Panolok RC (PLA) pour leurs qualités de résorption et leurs effets de bascule permettant un appui sur l'os cortical lorsqu'elles sont implantées à la face latérale de l'humérus. Les études ayant testé la résistance de ce type d'ancre à la face supérieure du trochiter ou en os spongieux sont pour nous biaisées car ces ancres sont destinées à être implantées en zône corticale et absolument pas en zône spongieuse. Enfin, la rupture des ancres résorbables se faisant au niveau de l'œillet, on peut se demander s'il est logique de combiner une suture non résorbable, très rigide, avec un ancre résorbable.

Cette technique de haubanage tendineux nous donne entièrement satisfaction depuis 5 ans que nous l'utilisons et nous n'avons d'ailleurs jamais changé depuis. Elle peut d'ailleurs être combinée avec une technique « double rangée » dans laquelle on rajoute des ancres (ou des rivets) à la face supérieure du trochiter, au ras du cartilage.

En plus de la technique, nous pensons que les bons résultats rapportés ici sont en rapport avec d'autres facteurs qu'il ne faut pas négliger. D'une part, nous sélectionnons les patients et n'essayons pas de réparer la coiffe lorsque l'espace acromio-huméral est pincé (< 6mm sur la radio de face en rotation neutre) et que les muscles de la coiffe sont devenus graisseux (stade 3 ou 4). D'autre part, nous essayons de contrôler au mieux l'antalgie en post-opératoire grâce à des cathéters inter-scaléniques laissés en place 24 à 48 heures. Enfin, nous protégeons les réparations tendineuses par une attelle d'abduction et nous encourageons les patients à faire de l'auto-rééducation pendant les 3 premières semaines. Nous n'avons eu à déplorer qu'une seule raideur de l'épaule.

Au total, la réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs par la technique du « haubanage tendineux » permet d'obtenir des résultats fonctionnels et anatomiques équivalents à ceux obtenus avec les techniques ouvertes ou « mini-open ». Ceci nous encourage à poursuivre les réparations de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie en utilisant cette technique.

 

Références bibliographiques

1. Apreleva M,Ozbaydar M,Fitzgibbons PG, Warner JJ: Rotator cuff tears: the effect of the reconstruction method on three-dimensional repair site area. Arthroscopy 2002; 18(5): 519-26.

2. Caldwell GL,Warner JP,Miller MD,Boardman D,Towers J, Debski R: Strength of fixation with transosseous sutures in rotator cuff repair. J Bone Joint Surg Am 1997; 79(7): 1064-8.

3. Clark JM, Harryman DT, 2nd: Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am 1992; 74(5): 713-25.

4. Dugas JR,Campbell DA,Warren RF,Robie BH, Millett PJ: Anatomy and dimensions of rotator cuff insertions. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11(5): 498-503.

5. Hasan SS, Gartsman GM: Pearls and pitfalls of arthroscopic rotator cuff repair. Op Tech Orthop 2002; 12(3): 176-85.

6. Johnson L: Rotator cuff. in:Johnson L, ed. Diagnostic and surgical arthroscopy of the shoulder. St. Louis:Mosby, 1993: 365-405

7. Meyer DC, Nyffeler RW, Fucentese SF, Gerber C: Failure of suture material at suture anchor eyelets. Arthroscopy 2002; 18(9): 1013-9.

8. Minagawa H,Itoi E,Konno N,Kido T,Sano A,Urayama M, Sato K: Humeral attachment of the supraspinatus and infraspinatus tendons: an anatomic study. Arthroscopy 1998; 14(3): 302-6.

9. Rossouw DJ,McElroy BJ,Amis AA, Emery RJ: A biomechanical evaluation of suture anchors in repair of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 1997; 79(3): 458-61.

10. Schegel TF,Hawkins RJ,Lewis C, Turner AS: An in vivo comparison of the modified Mason Allen versus a horizontal mattress stitch on tendon healing to bone : a biomechanical and histologic study in sheep. In Steadman Hawkins Sports Medicine Foundation, Colorado, 2001.

11. Schneeberger AG,von Roll A,Kalberer F,Jacob HA, Gerber C: Mechanical strength of arthroscopic rotator cuff repair techniques: an in vitro study. J Bone Joint Surg Am 2002; 84-A(12): 2152-60.

12. Uhthoff HK,Seki M,Backman DS,Trudel G,Himori K, Sano H: Tensile strength of the supraspinatus after reimplantation into a bony trough: an experimental study in rabbits. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11(5): 504-9.

13. Wolf EM,Pennington WT, Agrawal V: Arthroscopic rotator cuff repair: 4- to 10-year results. Arthroscopy 2004; 20(1): 5-12

14. Pascal Boileau, MD, Nicolas Brassart, MD, Duncan J. Watkinson, FRCS, Michel Carles, MD, Armodios M Hatzidakis, MD, Sumant G. Krishnan, MD: Arthroscopic Repair of Full-Thickness Tears of The Supraspinatus: Does the Tendon Really Heal? A CT-Arthrogram And MRI Follow-Up Study. J Bone Joint Surg Am 2004 (in press)

Maîtrise Orthopédique n°137 - octobre 2004
 
 
 
 
 
 
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